La sostenibilidad de cualquier sistema sanitario se basa en una (aparentemente simple) ecuación entre los recursos disponibles y el gasto necesario para poder mantener los servicios que el sistema sanitario ofrece. Por tanto, independientemente de los servicios que se quieran o se puedan prestar, si los recursos disponibles no son suficientes, la ecuación no tendrá una fácil solución. También es verdad que unos recursos abundantes no aseguran una sostenibilidad del sistema sanitario. Cuando el despilfarro entra por la puerta, la sostenibilidad del sistema sanitario sale por la ventana. En el caso de España la financiación es mayoritariamente pública y la viabilidad del sistema sanitario se complica debido a la escasez de recursos. La actual crisis económica no tiene un gran peso en la sostenibilidad del sistema sanitario. Si no hubiera corrupción y el porcentaje del PIB que en España se dedica a sanidad se gestionara bien, la crisis no haría plantearnos la sostenibilidad del sistema. En la Gran Depresión de 1929, el PIB de USA retrocedió un 30 %, cosa que no ha sucedido en la actual crisis. Evidentemente, aquí influyen decenas de factores, que se intentarán describir.
España es el país de la picaresca, de Rinconete y Cortadillo, de “coge el dinero y corre”, del “sálvese quien pueda”, de “tonto el último”... La corrupción campa a sus anchas. No hay nada más lucrativo en este país que ser concejal de urbanismo de algún ayuntamiento. El dinero negro deambula a sus anchas. La economía sumergida asoma por las esquinas. Una corrupción política que no conoce fronteras partidistas ni apegos territoriales. Las cuentas “B” discuten codo con codo con las “A”. Los sobres van de aquí a allá, los EREs (expediente de regulación de empleo) fraudulentos van de allá a aquí… Opacos maletines, comisiones ilegales, nepotismo a todas las escalas… Políticos que cobran 20.000 € al mes. Televisiones locales a diestro y siniestro. Dobles canales televisivos autonómicos. Aeropuertos fantasmas por doquier. Flamantes tranvías sin uso aparcados en las cocheras tras inversiones millonarias (véase el caso de Jaén). Presupuesto de obras civiles que se inflan un 40 % tras la adjudicación. Bibliotecas vacías. Paraísos fiscales a gogó. Algo está pasando cuando el 78 % de la población cree que el partido del Gobierno maneja dinero negro.
Banqueros que
condonan deudas a los partidos políticos, políticos que nombran a los
tribunales, tribunales que absuelven a los banqueros. Esto es un círculo
vicioso, sustentado en tres pilares, donde parece que la metástasis del cáncer
de la corrupción se ha diseminado por los poderes del Estado. Los políticos han
extendido su control a gran parte de la vida económica y judicial. Órganos de
Competencia, Banco de España, Tribunal de Cuentas, CGPJ, Tribunal
Constitucional, etc. Grandes decisiones de la inversión pública quedan dentro
del radio de influencia de los partidos, con una financiación que sigue siendo
un coladero. Todos los casos de corrupción
no han pasado desapercibidos en las grandes plazas bursátiles. La imagen
de España está muy dañada, y esto supone una amenaza para las reformas
estructurales necesarias y ralentizan la senda de la recuperación. Titulares
como “en España reina la dictadura de la corrupción” inundan las grandes
cabeceras europeas en los últimos tiempos.
Sindicatos que
están financiados en un 90 % por dinero público. Asociaciones empresariales y
partidos políticos que viven gracias a las subvenciones del Estado. Banqueros
que se jubilan con pagos mensuales vitalicios de varias cifras, a pesar de que
la entidad que presidían haya tenido que ser rescatada por el Fondo de
Reestructuración Ordenada Bancaria (FROB). La corrupción política se ha
instalado como un personaje habitual del paisaje, tolerada por una ciudadanía
desencantada con su clase política. Ahí tenemos al hasta diciembre de 2010 presidente de la CEOE en la cárcel de Soto del
Real por alzamiento de bienes y blanqueo de dinero. Y el actual vicepresidente
ya apunta maneras…
Aquí la banca
siempre gana. Si las inversiones de las entidades financieras son lucrativas,
los miembros del consejo de administración se llevan grandes cantidades de
dinero. Si las inversiones son una calamidad, entonces se llama a “papá-Estado”
a que lo resuelva y son los contribuyentes los que asumen ese riesgo. Es lo que
se conoce como jugar a caballo ganador.
Duplicidad de
organismos públicos, con las diputaciones como paradigma. España parece un
conjunto de reinos de Taifas, donde todos quieren “mojar”. A pesar de que el
Gobierno cuenta con una Secretaría de Estado para la Cooperación Internacional,
ahí tenemos a la
Agencia Andaluza de Cooperación Internacional para el
Desarrollo, dependiente de la
Consejería de Presidencia, que con su presupuesto de 2012,
además de pagar las nóminas de decenas de empleados, realiza subvenciones
variopintas como los 400.000 € para la “Información y capacitación en la
coordinadora de centrales sindicales andina (Bolivia)” o los casi 140.000 €
para la “Investigación aplicada al desarrollo y formación sobre visiones del
desarrollo y educación para una ciudadanía crítica y transformadora.
Andalucía”. Y eso solo en una Agencia y en un año… No dejar de ver el vídeo
“Que caiga ya el meteorito”.
Si sumamos el
dinero del despilfarro de las múltiples y variadas subvenciones, las
duplicidades de organismos públicos, la corrupción política, la evasión fiscal…
se podrían sufragar varios sistemas sanitarios. Con esta corrupción, con este
despilfarro, no hay sistema sanitario que se pueda sostener.
Una vez descrito el
factor determinante, a mi entender, de las dificultades de nuestro sistema
sanitarios, es necesario analizar otros factores que intervienen en la sostenibilidad
del sistema sanitario español.
En los primeros
años del milenio, España ha disfrutado de unas condiciones económicas buenas, y
se han vivido experiencias consumistas hasta ahora desconocidas, amparadas en
la burbuja inmobiliaria y en el monocultivo del ladrillo. Esto ha permitido a
los distintos gobiernos incorporar unas prestaciones, unas con base científicas
y otras con claros fines políticos, que en épocas de “vacas flacas” como la
actual, son difíciles de mantener, y en época de vacas flacas, difíciles
(políticamente) de retirar.
Una vez que se
tienen los recursos que se tienen, habría que maximizar el rendimiento de estos
recursos, que como es sabido siempre son limitados, utilizando criterios de
coste/efectividad y de evidencia científica, y evitando los despilfarros. Se ha
estimado que los despilfarros en el sistema sanitario ronda el 25-30 % del
gasto en salud. En una rápida valoración, se podría achacar este porcentaje al
colectivo médico. Factores como la medicina defensiva, el mayor peso del
criterio de los pacientes en la relación terapéutica y, cómo no, la influencia
de la industria en las decisiones clínicas, están relacionados con este
despilfarro.
Un papel que
también influye en el despilfarro es el nivel educativo de la población. El clásico
ejemplo del paciente que no acepta el alta médica del servicio de Urgencias
hasta que no le hagan un TAC. Sin saber el paciente lo que supone
económicamente esa exploración, por supuesto, la radiación que va a recibir (la
radiación que se recibe en un TAC de tórax equivale a la de 200 radiografías de
tórax). Queremos que se tenga en cuenta la opinión de los pacientes para poner
fin a la relación paternalista, vertical, del médico con el paciente, para que
el paciente ocupe un espacio que le corresponde pero no queremos asumir el
despilfarro que implica la incorporación de un criterio no clínico.
La transferencia de
las competencias en materia sanitaria del Estado a las Comunidades Autónomas
[CCAA] (1983-2001) ha generado la creación de 17 sistemas regionales de salud,
con cartera de servicios desiguales, con retribuciones dispares en función de la CCAA y con modelos de gestión
diferentes. Esto, además de crear desigualdades en las prestaciones
ofertadas, complica la correcta gestión
de la sanidad en España. Sería conveniente que el Gobierno Central recupere
cierto poder de gasto. Ya hay quien ha sugerido la creación de un NICE español,
que impida que las desigualdades de oferta se traduzcan en desigualdades de
acceso.
Hay un criterio que
en los últimos años está tomando una intensa relevancia es la seguridad del
paciente. Hay cientos de muertes achacables a errores dentro del hospital.
Caídas, infecciones nosocomiales, errores en la identificación de los
pacientes… Según la OMS, la probabilidad de morir por un error en la asistencia
médica al ser ingresado en un hospital es de 1/300, mientras que la
probabilidad de morir por accidente aéreo es de 1/10 millones: es más peligroso
ingresar en un hospital que volar en avión.
En un estudio de 1999, se estimó en 60.000 los pacientes que murieron en
EEUU por errores médicos. El simple lavado de manos del personal sanitario
evite cientos de muertes.
Hay males endógenos
en la sanidad española que tienen su peso específico. Hay una excesiva
politización de la sanidad. La política toma la sanidad como herramientas para
conseguir objetivos políticos. No siempre son los criterios clínicos y de
eficiencia los que predominan cuando se toma una decisión que afecta a la
salud, como la apertura de un nuevo hospital o la implementación de una nueva
tecnología. Nos llenamos la boca con la equidad pero con la politización de la
sanidad que hay, la equidad va a depender en gran medida de intereses
políticos. Por no mencionar que la equidad en el territorio español se antoja
complicada, cuando existen 17 sistemas regionales de salud, cada uno “de su
padre y de su madre”. Sería conveniente disminuir el número de elementos de
política y aumentar el número de elementos de gestión, con una correcta evaluación,
tanto en términos de satisfacción de los usuarios como en términos de calidad,
haciendo públicos dichos indicadores, abandonando la opacidad en aras de la
transparencia. En muchas ocasiones, los profesionales sanitarios tienen las
manos atadas por la normativa impuesta de la clase política, que monopoliza el
camino del algoritmo diagnóstico y limita el acceso a determinados servicios a
parte de la población.
Es importante que
los usuarios del sistema sanitario se sientan identificados con el propio sistema.
Pero también es importante que el personal sanitario se sienta identificado con
el sistema, y que los profesionales se alineen con la empresa. La política de
contratación de las autoridades sanitarias, fomentando la eventualidad, la
inestabilidad laboral y el abandono de la conciliación de la vida laboral y
familiar, trae consigo que el personal sanitario no se sienta identificado en
muchas ocasiones con la empresa para la que trabaja. Por no hablar de las
retribuciones, capítulo que merecería una reflexión más profunda.
La formación
continuada de los profesionales sanitarios ha estado financiada sólo
parcialmente por los sistemas sanitarios, dejando un hueco que han sabido
rellenar la industria, con las implicaciones que esto puede ocasionar. A veces
no sólo ha sido la formación continuada, sino la dotación tecnológica de
algunas unidades.
El papel de la
prevención es discutido y discutible. No son pocos los que defienden la idea de
un exceso de prevención con asuntos como la osteoporosis, la hipercolesterolemia.
Es evidente que la industria farmacéutica está interesada en la prescripción de
medicamentos en el mayor número de escenarios clínicos posibles. Por otro lado,
la población tiene una excesiva tendencia a estar medicada, y cuando se junta el
hambre con las ganas de comer… De aquí surge el concepto de prevención
cuaternaria, planteado por Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, como el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitrio. Creo que aunque esta teoría de la sobremedicalización tiene una base
cierta, pero es difícil de revertir, dada el enraizamiento que tiene el tema en
la población. Estos mismos autores comentan el auge de las enfermedades imaginarias,
y abogan una medicina clínica cercana, científica y humana. Este concepto choca
con la definición de salud de la OMS "La salud es un estado de completo bienestar físico, menal y social, y no sólamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Cualquier situación de ausencia de de dicho bienestar será identificado por el sistema como enfermedady, por tanto, el sistema lo considerará candidato a ser incluido en el mismo.Y ello implica consulta médica, y sus correspondientes procesos diagnóstico y, en su caso, terapéutico, siempre en el entorno de una relación médico-paciente que la sociedad exige.
La industria juega
un papel clave en las situaciones de sobrediagnóstico y sobretratamiento. La
misma población demanda esta práctica. Evidentemente, tomar 5 medicamentos es
peor para la salud que no tomar ninguno. La población quiere concretar sus
dolencias. No quiere tener un conjunto de signos y de síntomas inespecíficos,
quiere tener una enfermedad, con nombre y apellidos. Y quiere una medicación que sane su
enfermedad, efecto placebo aparte.
Se podría debatir
sobre la pertinencia o no de incluir en la cartera de servicios de un sistema
de salud algunas prestaciones, como la cirugía de reasignación sexual u otras,
pero esto sería el “chocolate del loro”. Esto no afecta en absoluta en la
viabilidad de un sistema. Son decisiones políticas. También se podría debatir
el porqué la salud bucodental completa no está incluida en la cartera de
servicios de los sistemas regionales de salud en España. No creo que sea porque
un dolor de rodilla duele más que un dolor de muelas…
Con una mayor
disponibilidad de recursos (obtenidos de una mejor gestión de la administración
y del abandono de la corrupción) y una optimización de los recursos destinados
a la sanidad, evitando el despilfarro, el sistema sanitario español sería
perfectamente viable. La implementación de salud en todas las políticas, una
gestión menos politizada, basada en estándares de calidad y alineada con los
verdaderos intereses de los ciudadanos y de los profesionales sanitarios,
harían que cualquier modelo de sistema sanitario fuera viable. España requiere
un amplio aliento regeneracionista, que involucre a todas las fuerzas políticas
y sociales en un Pacto de Estado con mayúsculas.
Por tanto, no se
trata de dar más o menos servicios, sino de una mejor financiación y de una
mejor gestión.
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